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障害者施策・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定について
自立支援医療（育成医療・更生医療）を行う場合、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定に基づき、指定を受けていただく必要があります。
指定は、県（下関市を除く区域）及び中核市（下関市）が行います。
申請窓口
医療機関等の所在する市町障害福祉担当課へ提出してください。（※市町窓口一覧）
申請書等ダウンロード
（1）指定申請書
- 指定申請書（病院又は診療所）（Word：344KB）
- 指定申請書（病院又は診療所）（PDF：294KB）
- 指定申請書（薬局） （Word：19KB）
- 指定申請書（薬局） （PDF：153KB）
- 指定申請書(訪問看護事業者等）（Word：18KB）
- 指定申請書(訪問看護事業者等）（PDF：164KB）
（2）変更届出書
- 変更届出書(病院又は診療所）（Word：312KB）
- 変更届出書(病院又は診療所）（PDF：248KB）
- 変更届出書（薬局）（Word：16KB）
- 変更届出書(薬局））（PDF：175KB）
- 変更届出書(訪問看護事業者等）（Word：15KB）
- 変更届出書(訪問看護事業者等）（PDF：160KB）
※開設者の氏名又は名称に変更があった場合は、添付資料として誓約書が必要です。
（3）更新申請書
- 更新申請書(病院又は診療所）（Word：120KB）
- 更新申請書(病院又は診療所）（PDF：149KB）
- 更新申請書(薬局）（Word：18KB）
- 更新申請書(薬局）（PDF：137KB）
- 更新申請書(訪問看護事業者等）（Word：19KB）
- 更新申請書(訪問看護事業者等）（PDF：317KB）
（4）休止・廃止・再開届
（5）辞退申出書
県内の指定自立支援医療機関
既指定の指定自立支援医療機関（下関市除く）はこちらをご覧ください。
＜外部リンク＞
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