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トップページ > 組織から探す > 医務保険課 > 国民健康保険・高額療養費の支給

平成29年 (2017年) 8月 1日

医務保険課

(4)高額療養費の支給

月の医療費の負担が次の表の限度額を超えたときは、市町役場の担当窓口への申請により、超えた分の払い戻しが受けられます。(払い戻し手続き(注8)


ア  70歳未満の方の場合


【A表】

所得区分等

自己負担限度額

旧ただし書き所得※の合計額

901万円超

252,600円と超えた額の1%相当額

多数該当(注9)の場合140,100円)

旧ただし書き所得の合計額

600万円超~901万円以下

167,400円と超えた額の1%相当額

多数該当(注9)の場合93,000円)

旧ただし書き所得の合計額

210万円超~600万円以下

80,100円と超えた額の1%相当額

多数該当(注9)の場合44,400円)

旧ただし書き所得の合計額

210万円以下

57,600円

多数該当(注9)の場合44,400円)

市町民税非課税世帯等(注2)

35,400円

多数該当(注9)の場合24,600円)

※ 旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いた金額。


高額療養費の算定は、原則として診療報酬明細書(レセプト)ごとに行います。つまり、被保険者ごと、月ごと、医療機関ごとの支払額に、上記の限度額を当てはめて算定します。したがって、例えばひと月に複数の医療機関で受診した場合でも、これらの支払額は合算せずに、それぞれの医療機関での支払金額ごとに算定することになります。

ただし、一部負担金の支払額が21,000円以上のものについては、その月の同一世帯の支払額を合算して判定します(世帯合算)。


平成24年4月からは、同一医療機関での一部負担金額(入院・外来別)が上記の表の自己負担限度額に達した場合は、それ以上の窓口でのお支払いは不要となります(限度額を超える部分は、各市町から直接医療機関に支払われます)。

ただし、70歳未満の方でこの取扱いを受けようとする場合は、あらかじめ市町役場の担当窓口に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提出しなければなりません。なお、国民健康保険料(税)の滞納のある世帯に属する方については、「限度額適用認定証」の交付が受けられない場合があります。



イ  70歳以上74歳の方の場合


【B表】(平成29年8月から平成30年7月まで)

所得区分等

自己負担限度額

外来

(個人単位)

世帯全体(70歳以上のみ)(入院・外来含む)

現役並み所得者(注1)

57,600円

80,100円と超えた額の1%相当額

多数該当(注9)の場合44,400円)

一般

14,000円※2

57,600円

多数該当(注9)の場合44,400円)

低所得者2(注2)

8,000円

24,600円

低所得者1(注3)

8,000円

15,000円

※2 8月~翌年7月の年間限度額は144,000円


70歳以上の方の高額療養費の算定は、70歳未満の方の場合と異なり、すべての一部負担金の支払額を合算して算定します。

また、その方の医療機関窓口での一部負担金額が上記の表の自己負担限度額に達した場合は、それ以上の窓口でのお支払いは不要となります(限度額を超える部分は、各市町から直接医療機関に支払われます)。

ただし、外来分の年間限度額を超える部分は、市町役場の担当窓口への申請により、超えた部分の払い戻しが受けられます。


ウ  同一世帯に70歳未満の方と70歳以上74歳以下の方がいる場合の算定方法


世帯全体の自己負担限度額はアの【A表】と同じです。

ただし、次のように自己負担限度額を順番に算定していきます。

  1. 70歳以上の方の外来分を個人単位で合算し、イの【B表】の外来の限度額(一般の場合14,000円)を適用
  2. 70歳以上の方の外来分と入院分を含めて、世帯単位で合算し、イの【B表】の世帯全体の限度額(一般の場合57,600円)を適用
  3. 70歳未満の方の自己負担(世帯合算対象分のみ合算)と70歳以上の方の自己負担額の合計額(イの【B表】で高額療養費が算定される場合は、【B表】の世帯全体の限度額)を世帯全体で合算して、アの【A表】の限度額を適用
  4. 70歳以上の方(現役並み所得者を除く)の外来分を個人単位で年間で合算し、144,000円を超える額を支給

エ  厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

下記の疾病については、一つの医療機関で支払う自己負担限度額が1ヶ月1万円となります。

  1. 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(いわゆる血友病)
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(AIDS)(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する医療を受けている者に係るものを含む。)

ただし、70歳未満で上位所得者(注7)に該当する方については、aに係る自己負担限度額は1ヶ月2万円となります。また、b及びcについては、自己負担額1万円は公費負担となっています。該当する方は、医療機関の窓口に「特定疾病療養受療証」を提出する必要がありますので、市町役場の担当窓口に申請して交付を受けてください。


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<お問い合わせ先>

山口県健康福祉部医務保険課保険指導班

〒753-8501

山口市滝町1番1号(県庁6階)

電話 083-933-2825

FAX  083-933-2939

E-Mail a15100@pref.yamaguchi.lg.jp



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