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平成22年 (2010年) 4月 7日

健康増進課

各種様式

　

登録日

様式名

ファイル

H22.4.7

医療保護入院届等

Word形式　様式13 医療保護入院者の入院届(1項).doc　(103KB)

一太郎形式　様式13 医療保護入院者の入院届(1項).jtd　(269KB)

Word形式　様式14 医療保護入院者の入院届(2項).doc　(60KB)

一太郎形式　様式14 医療保護入院者の入院届(2項).jtd　(174KB)

Word形式　様式17 医療保護入院者の退院届.doc　(71KB)

一太郎形式　様式17 医療保護入院者の退院届.jtd　(204KB)

Word形式　様式20 措置入院者の定期病状報告書.doc　(100KB)

Word形式　様式21 医療保護入院者の定期病状報告書.doc　(111KB)

一太郎形式　様式21 医療保護入院者の定期病状報告書.jtd　(286KB)

一太郎形式　様式22 任意入院者の定期病状報告書.jtd　(235KB)

Excel形式　様式22 任意入院者の定期病状報告書.xls　(98KB)

H22.2.5

申請書（手帳用）

Word形式　精神障害者手帳交付申請書.doc　(41KB)

H22.2.4

申請書（自立支援用）

Excel形式　自立支援医療支給認定申請書−様式（表面）.xls　(29KB)

Word形式　自立支援医療支給認定申請書−様式（裏面）.doc　(46KB)

H23.2.25

診断書（手帳、自立支援兼用）

Word形式　手帳自立支援兼用様式.doc　(68KB)

PDF形式　手帳自立支援兼用様式.pdf　(237KB)

H23.2.25

診断書（手帳単独用）

PDF形式　手帳診断書（単独用）.pdf　(200KB)

H23.2.25

診断書（自立支援単独用）

PDF形式　自立支援診断書（単独用）.pdf　(177KB)

H20.12.1

退院等請求書

PDF形式　退院等請求書.pdf　(4KB)


＜お知らせ＞

平成２３年４月１日から、精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療（精神通院）について診断書様式が改定されました。

この改定に伴い、申請時の利便性を考慮して、手帳と自立支援兼用診断書様式を新たに作成しましたのでご利用ください。

なお、今回の改訂は診断書様式のみの変更で、これまで手帳や自立支援医療が対象としていた精神障害の範囲が広がったり、審査基準が変更されたものではありませんので、ご留意願います。

※兼用診断書様式は、手帳又は自立支援医療を単独で申請される場合であっても使用できます。

※旧診断書様式については、平成２４年３月３１日まで使用できます。

　

【印刷時の注意事項】

診断書はＡ３版横で作成して下さい。プリントアウトの際、プリンタによっては設定変更が必要な場合がありますので、ご注意下さい。

　

　

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