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平成26年 (2014年) 6月 5日

健康増進課

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定等について

自立支援医療(精神通院医療)を提供する医療機関(訪問看護事業者等)は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定を受ける必要があります。

また、指定の有効期限は6年間であり、指定を継続して受ける場合は指定の更新申請を行う必要があります。

自立支援医療(精神通院医療)を行う医療機関の指定、更新、変更、廃止、辞退等の手続きについては、下記のとおりです。


1 お知らせ


「障害者自立支援法」が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改正され、平成25年4月1日から施行されたことに伴い、指定自立支援医療機関の申請、届出様式が変更になりました。

新様式は下記の「7 申請書等様式」をご確認ください。

(旧様式 については、誓約事項の記載内容等が変更になったため使用できませんのでご注意ください。)


※「指定自立支援医療機関の指定について」の一部改正について(平成25年3月15日) (別ウィンドウ)


県外の医療機関は、その所在地の都道府県や政令指定都市が指定を行っています。

2 提出先及び問い合わせ先


各医療機関が所在する市町の自立支援医療(精神通院医療)担当課

自立支援医療機関(精神通院医療)指定等 市町担当課一覧 (PDF : 114KB)

3 指定申請


指定を受けようとする医療機関は、下記の書類により指定申請を行ってください。


病院又は診療所 

・自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院又は診療所)

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)

注:個人開設の場合は添付不要

・保険医療機関指定通知書の写し

・医師免許証の写し

・経歴書


薬局

・自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局)

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)

注:個人開設の場合は添付不要

・保険薬局指定通知書の写し

・薬剤師免許証の写し

・経歴書


指定訪問看護事業者等

・自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(訪問看護事業者等)

・従事する職員の定数(指定申請書下部)

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)

・「指定居宅介護サービス事業者について」又は「指定訪問看護事業者指定通知書」の写し

4 変更事項の届出


下記の項目において、変更があった場合は、速やかに下記書類を提出してください。


病院又は診療所において変更の届出が必要な事項(7項目)

①病院又は診療所の名称及び所在地に変更があった場合

(但し、医療機関コードに変更があった場合は各市町自立支援医療(精神通院医療)担当課へお問い合わせください)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)


②開設者の住所に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)


③開設者の氏名又は名称に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)

・誓約書

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)


④標榜している診療科名に変更があった場合(自立支援医療に関係する診療科のみ)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)


⑤指定自立支援医療を主として担当する医師の氏名及び経歴に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)

・医師免許証の写し

・経歴書


⑥指定自立支援医療を主として担当する医師の住所に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)


⑦役員の氏名、住所に変更があった場合

(法人の代表に変更が生じる場合も含む)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所)

・役員名簿(変更後の全役員の氏名、生年月日、住所)

・誓約書


薬局において変更の届出が必要な事項(5項目)

①薬局の名称及び所在地に変更があった場合

(但し、薬局コードに変更があった場合は各市町自立支援医療担当課へお問い合わせください)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局)


②開設者の住所に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局)


③開設者の氏名又は名称に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局)

・誓約書

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)


④薬剤師の氏名及び経歴に変更があった場合  

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局)

・薬剤師免許証の写し

・経歴書


⑤役員の氏名、住所に変更があった場合

(法人の代表に変更が生じる場合も含む)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局)

・役員名簿(変更後の全役員の氏名、生年月日、住所)

・誓約書


指定訪問看護事業者等において変更の届出が必要な事項(4項目)

①指定訪問看護事業開設者等の名称及び主たる事務所の所在地に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等)

・誓約書

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)


②訪問看護ステーション等の名称及び所在地に変更があった場合

(但し、介護保険事業所番号・訪問看護ステーションコード等に変更があった場合は各市町自立支援医療担当課へお問い合わせください)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等)


③訪問看護ステーション等において指定訪問看護、指定老人訪問看護、

指定居宅サービスに従事する職員の定数に変更があった場合

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等)


④役員の氏名、住所に変更があった場合

(法人の代表に変更が生じる場合も含む)

・自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等)

・役員名簿(変更後の全役員の氏名、生年月日、住所)

・誓約書

5 指定更新申請


指定自立支援医療機関の指定期間は、6年間です。指定期間経過後も引続き指定を受ける場合は、指定の更新を受ける必要があります(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第60条)。

指定の更新を希望する指定自立支援医療機関は、下記の書類により更新申請を行ってください。

※指定更新申請時において、変更の届出を行うべき事項が未届けであった場合は、あわせて変更届出書を提出してください。                                                (変更の届出事項については、「2 変更事項の届出」を確認してください。)


病院又は診療所

・自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(病院又は診療所)

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)

注:個人開設の場合は添付不要

・保険医療機関指定通知書の写し


薬局

・自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(薬局)

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)

注:個人開設の場合は添付不要

・保険薬局指定通知書の写し


指定訪問看護事業者等

・自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(訪問看護事業者等)

・役員名簿(役員の氏名、生年月日、住所)

・「指定居宅介護サービス事業者について」又は「指定訪問看護事業者指定通知書」の写し

6 自立支援医療機関廃止(休止)(再開)


病院又は診療所、薬局、指定訪問看護事業者は、業務を廃止(休止)(再開)した場合は、下記の書類により届出を行ってください。


病院又は診療所

・自立支援医療機関(精神通院医療)廃止(休止)(再開)届


薬局

・自立支援医療機関(精神通院医療)廃止(休止)(再開)届


指定訪問看護事業者等

・自立支援医療機関(精神通院医療)廃止(休止)(再開)届

7 自立支援医療機関の辞退


自立支援医療機関の指定を辞退する場合は、1か月前までに、下記の書類により届出を行ってください。


病院又は診療所

・自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書


薬局

・自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書


指定訪問看護事業者等

・自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書

8 申請書等様式(平成25年4月1日からは、以下の様式を使用してください。)


指定申請書様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院又は診療所) (PDF : 417KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院又は診療所) (Word : 65KB)


指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局) (PDF : 133KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局) (Word : 66KB)


指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(訪問看護事業者等) (PDF : 100KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(訪問看護事業者等) (Word : 66KB)


変更届出書様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所) (PDF : 215KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(病院又は診療所) (Word : 68KB)


指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局) (PDF : 104KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(薬局) (Word : 65KB)


指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等) (PDF : 72KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等) (Word : 59KB)


指定更新申請書様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新申請書(病院又は診療所) (PDF : 134KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新申請書(病院又は診療所) (Word : 60KB)


指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新申請書(薬局) (PDF : 254KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新申請書(薬局) (Word : 60KB)


指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新申請書(訪問看護事業者等) (PDF : 220KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新申請書(訪問看護事業者等) (Word : 65KB)


廃止 休止 再開届出書様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)廃止・休止・再開届出書 (PDF : 81KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)廃止・休止・再開届出書 (Word : 35KB)


辞退申出書様式

指定自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書 (PDF : 79KB)

指定自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書 (Word : 31KB)


誓約書(役員の変更を行う場合に提出してください)

※代表取締役等開設役員の変更を行う場合も含む

指定自立支援医療機関(精神通院医療)誓約書 (PDF : 106KB)



お問い合わせ先

健康福祉部