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障害者総合支援法関係・状況調査(様式・障害者(児)施設、障害福祉サービス事業所等)
令和5年度障害者支援施設等及び指定障害福祉サービス事業等事前提出資料様式
障害者支援施設等又は指定障害福祉サービス事業等（訪問系、共同生活援助、一般相談支援事業を除く）の指定を受けている事業所の様式は下記の表からダウンロードしてください。
該当サービスについて十分にご確認の上、御提出いただきますよう、お願いします。
1 事前提出資料様式
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施設・事業所種別 |
監査資料 |
自己点検表 |
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療養介護 |
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生活介護 |
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自立訓練 |
機能訓練 |
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生活訓練 |
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就労移行支援 |
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就労継続支援 |
就労継続A |
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就労継続B |
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就労定着支援 |
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自立生活援助 |
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障害児通所支援事業所（児童発達支援センター以外の事業所） |
児童発達支援 |
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放課後等デイサービス |
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保育所等訪問 |
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短期入所 |
単独型・併設型（障害者総合支援法に基づく共同生活援助事業所（グループホーム）に併設） |
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併設型（特養その他介護保険関係施設及び宿泊型自立訓練事業所に併設） |
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併設型（障害者支援施設に併設） |
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社会福祉施設等 |
障害者支援施設 |
※両方ご使用ください。 |
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障害児入所施設 |
※該当する方を選択してください。 |
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児童発達支援センター |
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提出資料（提出部数）
- 今年度指導監査（実地指導）対象の施設（事業所）自己点検表及び監査資料又は状況調査資料 2部
- 今年度指導監査（実地指導）対象外の施設（事業所）自己点検表 1部
※監査資料及び状況調査資料は、今年度指導対象事業所のみ提出が必要となります。
※「障害福祉サービス事業所等における施設内感染対策のための自主点検チェックリスト」については、提出不要です。
必要に応じてご活用ください。
提出先及び問い合わせ先
山口県 健康福祉部 障害者支援課 施設福祉推進班（〒753-8501 山口市滝町1-1）
提出期限
令和5年7月28日（金曜日）
2 指導監査実施後の改善報告に係る様式
※様式は下記からダウンロードしてください。
