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令和元年 (2019年) 5月 28日

健康増進課

各種様式


登録日

種類

様式名・ファイル

H31.4.26

自立支援医療費(精神通院)関係




※診断書は、前様式(平成23年4月改訂版)以降のものもそのまま御使用いただけます。

様式1_自立支援精神通院申請書(両面印刷)(0501元号改正) (PDF : 150KB)

様式1_自立支援精神通院申請書(両面印刷)(0501元号改正) (Excel : 83KB)

H31.4.26

様式2-① 診断書(精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費(精神通院)兼用)(0501元号改正) (Word : 69KB)

様式2-① 診断書(精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費(精神通院)兼用)(0501元号改正) (PDF : 326KB)

H31.4.26

様式2-② 診断書(自立支援医療費(精神通院)用)(0501元号改正) (Word : 60KB)

様式2-② 診断書(自立支援医療費(精神通院)用)(0501元号改正) (PDF : 252KB)

H31.4.26

様式5 自立支援医療にかかる収入状況申告書(0501元号改正) (Word : 65KB)

H31.4.26

様式4 自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書(0501元号改正) (Excel : 50KB)

H31.4.26

様式3 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院)(0501元号改正) (Excel : 39KB)

H31.4.26

様式6 同意書(支給認定期間の短縮申請用)(0501元号改正) (Word : 41KB)

H31.4.26

精神障害者保健福祉手帳関係


※診断書は、前様式(平成23年4月改訂版)以降のものもそのまま御使用いただけます。

様式1 障害者手帳交付申請書(0501元号改正) (Word : 52KB)

H31.4.26

様式2-① 診断書(兼用版)(0501元号改正) (Word : 69KB)

様式2-① 診断書(兼用版)(0501元号改正) (PDF : 325KB)

H31.4.26

様式2ー② 診断書(手帳用)(0501元号改正) (Word : 52KB)

様式2ー② 診断書(手帳用)(0501元号改正) (PDF : 350KB)

H31.4.26

様式3 照会同意書(0501元号改正) (Word : 43KB)

H31.4.26

様式12 記載事項変更届・再交付申請書(0501元号改正) (Word : 38KB)

H31.4.26

様式14 返還届(0501元号改正) (Word : 43KB)

R1.5.28

医療保護入院届等

※退院届以外はA3版横で作成してください。プリントアウトの際、プリンタによっては設定変更が必要な場合がありますのでご注意下さい。

【様式13】医療保護入院者の入院届 (Word : 93KB)

【様式13】医療保護入院者の入院届 (Excel : 209KB)

R1.5.28

【様式15】医療保護入院者の退院届 (Word : 56KB)

【様式15】医療保護入院者の退院届 (Excel : 56KB)

R1.5.28

【様式18】措置入院者の定期病状報告書 (Word : 82KB)

【様式18】措置入院者の定期病状報告書 (Excel : 228KB)

R1.5.28

【様式19】医療保護入院者の定期病状報告書 (Word : 78KB)

【様式19】医療保護入院者の定期病状報告書 (Excel : 240KB)

R1.5.28

【様式20】任意入院患者の定期病状報告書 (Word : 74KB)

【様式20】任意入院患者の定期病状報告書 (Excel : 235KB)

H31.4.26


退院等請求書


退院等請求書 (PDF : 154KB)



【印刷時の注意事項】

診断書はA3版横で作成して下さい。プリントアウトの際、プリンタによっては設定変更が必要な場合がありますので、ご注意下さい。



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お問い合わせ先

健康福祉部

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