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令和元年 (2019年) 10月 15日

薬務課

薬務課 申請書ダウンロード

管理医療機器販売業・貸与業届出書

概要説明

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第39条の3及び施行規則第163条に基づく管理医療機器等の販売業又は貸与業を行う場合の届出書です。

添付書類

1 営業所の平面図(医療機器プログラムの電気通信回路を通じた提供のみを行う営業所については不要)

2 営業所の構造設備の概要(医療機器プログラムの電気通信回路を通じた提供のみを行う営業所については不要)

それぞれ1部


・届出済証の交付を希望する場合は、届出済証明願(1部)

受付期間

随時

受付・相談窓口

受付・相談窓口一覧 (PDF : 81KB)

※下関市で申請届出される方は、下関市立下関保健所にご相談ください。(下関保健所保健医療課:083-231-1711)

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

管理医療機器販売業・貸与業届書(PDF版) (PDF : 102KB)

管理医療機器販売業・貸与業届書(Word版) (Word : 109KB)

届出済証の交付を希望する場合は、以下の証明願を提出してください。

届出済証明願(PDF版) (PDF : 56KB)

届出済証明願(Word版) (Word : 57KB)

※下関市で申請届出される方は、以下のHPより様式をダウンロードできます。

下関市立下関保健所HP

備考

【管理医療機器販売業・貸与業届出書】

・手数料:不要

【届出済証明願】(届出済証の交付を希望する場合のみ)

・手数料:要(山口県収入証紙:700円)


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お問い合わせ先

健康福祉部

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