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令和元年 (2019年) 12月 14日

薬務課

薬務課 申請書ダウンロード

店舗販売業許可申請

概要説明

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第26条第1項及び施行規則第139条に基づく店舗販売業許可申請を行う場合の申請書です。

添付書類

1 店舗の平面図

2 当該店舗の管理者の氏名及び住所等を記載した書類

3 店舗の管理者以外の当該店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者の氏名及び住所等を記載した書類

4 当該薬局において医薬品の販売業を併せ行う場合

イ) 要指導医薬品及び一般用医薬品の区分を記載した書類

ロ) 店舗以外の場所にいる者に対して一般用医薬品を販売等する(特定販売)場合の通信手段等を記載した書類

5 当該店舗において医薬品の販売その他業務を併せ行う場合には、その種類を記載した書類

6 申請者が法人にあっては、登記事項証明書及び業務を行う役員の範囲を示す書類

7 申請者(法人にあっては、その業務を行う役員)の医師の診断書又は疎明書

8 管理者を雇用するときは、雇用契約書の写し、その他使用関係を証する書類

9 第一類医薬品を販売等する店舗において、店舗管理者を登録販売者とする場合には、業務経験証明書

10 登録販売者を店舗管理者とする場合には、業務従事証明書、実務従事証明書及び勤務状況報告書

11 管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者があるときは、雇用契約書の写し、その他使用関係を証する書類


それぞれ1部

受付期間

随時

受付・相談窓口

受付・相談窓口一覧 (PDF : 81KB)

※下関市で申請届出される方は、下関市立下関保健所にご相談ください。(下関保健所保健医療課:083-231-1711)

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

店舗販売業許可申請書(PDF版) (PDF : 94KB)

店舗販売業許可申請書(Word版) (Word : 37KB)

添付書類9について

業務経験証明書(PDF版) (PDF : 76KB)

業務経験証明書(Word版) (Word : 95KB)

添付書類10について

〇登録販売者に関する業務経験の証明

業務従事証明書及び勤務状況報告書(PDF版) (PDF : 111KB)

業務従事証明書及び勤務状況報告書(Word版) (Word : 132KB)

〇一般従事者に関する実務経験の証明

実務従事証明書及び勤務状況報告書(PDF版) (PDF : 110KB)

実務従事証明書及び勤務状況報告書(Word版) (Word : 132KB)


※下関市で申請届出される方は、以下のHPより様式をダウンロードできます。

下関市立下関保健所HP

備考

手数料:要(山口県収入証紙:29,070円)


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お問い合わせ先

健康福祉部

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