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令和元年 (2019年) 10月 15日

薬務課

薬務課 申請書ダウンロード

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請

概要説明

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第39条第1項及び施行規則第160条に基づく高度管理医療機器等の販売業又は貸与業の許可申請を行う場合の申請書です。

添付書類

  1. 営業所の平面図(医療機器プログラムの電気通信回路を通じた提供のみを行う営業所については不要)
  2. 営業所の構造設備の概要(医療機器プログラムの電気通信回路を通じた提供のみを行う営業所については不要)
  3. 申請者が法人にあっては、登記簿の謄本及び業務を行う役員の範囲を示す書類
  4. 申請者(法人にあっては、その業務を行う役員)の医師の診断書又は疎明書
  5. 医療機器販売・貸与管理者の資格を証する書類
  6. 管理者を雇用するときは、雇用契約書の写しその他使用関係を証する書類

受付期間

随時

受付・相談窓口

受付・相談窓口一覧 (PDF : 81KB)

※下関市で申請届出される方は、下関市立下関保健所にご相談ください。(下関保健所保健医療課:083-231-1711)

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(PDF版) (PDF : 160KB)

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(Word版) (Word : 166KB)

※下関市で申請届出される方は、以下のHPより様式をダウンロードできます。

下関市立下関保健所HP

備考

手数料:要(山口県収入証紙:29,070円)


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お問い合わせ先

健康福祉部

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