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令和元年 (2019年) 10月 15日

薬務課

薬務課 申請書ダウンロード

配置販売業許可申請書(新配置)

概要説明

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第30条第1項及び施行規則第148条に基づく配置販売業許可申請を行う場合の申請書です。

添付書類

  1. 管理者を雇用するときは、雇用契約書の写し、その他使用関係を証する書類
  2. 管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者があるときは、雇用契約書の写し、その他使用関係を証する書類
  3. その区域において販売業等を行う医薬品の区分等を記載した書類
  4. 申請者が法人にあっては、登記事項証明書及び業務を行う役員の範囲を示す書類
  5. 申請者(法人にあっては、その業務を行う役員)の医師の診断書
  6. 第一類医薬品を販売等する区域において、管理者を登録販売者とする場合には、業務経験証明書
  7. 登録販売者を区域管理者とする場合には、業務従事証明書、実務従事証明書及び勤務状況報告書

それぞれ2部

(正本1、副本1)

受付期間

随時

受付・相談窓口

受付・相談窓口一覧 (PDF : 105KB)

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

配置販売業許可申請書(新配置)(PDF版) (PDF : 139KB)

配置販売業許可申請書(新配置)(Word版) (Word : 277KB)

添付書類6について

業務経験証明書(PDF版) (PDF : 76KB)

業務経験証明書(Word版) (Word : 95KB)

添付書類7について

業務従事証明書及び勤務状況報告書(PDF版) (PDF : 111KB)

業務従事証明書及び勤務状況報告書(Word版) (Word : 132KB)

実務従事証明書及び勤務状況報告書(PDF版) (PDF : 110KB)

実務従事証明書及び勤務状況報告書(Word版) (Word : 132KB)

備考

手数料:要(山口県収入証紙:29,070円)


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お問い合わせ先

健康福祉部

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