申請書・変更届

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第38条第1項及び施行規則第159条の19及び第159条の20に基づき、変更事項1～10については変更後30日以内に届出を、変更事項11から14についてはあらかじめに届出を行う届出書です。

（変更事項）

1. 店舗販売業者の氏名又は住所
2. 店舗の構造設備の主要部分
3. 通常の営業日及び営業時間
4. 店舗管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数
5. 店舗管理者以外の当該店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数
6. 店舗販売業者が法人であるときは薬事に関する業務に責任を有する役員
7. 店舗管理者
8. 管理者以外の薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者
9. 販売・授与する医薬品の区分
10. 兼営事業の種類
11. 店舗の名称
12. 相談時及び緊急時の電話番号その他の連絡先
13. 特定販売の有無
14. 特定販売の方法等
    1. 通信手段
    2. 特定販売する医薬品の区分
    3. 特定販売のみを行う時間
    4. 広告等に表示する店舗等の名称
    5. 主たるホームページアドレス
    6. 特定販売の実施方法に関する適切な監督に必要な設備

変更事項により下記の添付書類が必要ですので、薬務課又は各健康福祉センターまでお問い合わせ下さい。

1.  戸籍抄本、戸籍謄本又は戸籍記載事項証明書
   ※発行日から6か月以内のもの
2. 登記事項証明書※発行日から6か月以内のもの
   ​※発行日から6か月以内のもの
3. 医師の診断書※発行日から1か月以内のもの
   ​※発行日から1か月以内のもの
4. 変更後の店舗の平面図
5. 雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類
6. 特定販売を行う際の通信手段等を記載した書類
7. 業務従事証明書、実務従事証明書及び勤務簿又は勤務状況報告書の写し

それぞれ1部

随時

受付・相談窓口一覧
※下関市で申請届出される方は、下関市立下関保健所にご相談ください。（下関保健所保健医療課：083-231-1711）

• 変更届書（PDF：47KB）
• 変更届書（Word：84KB）

※下関市で申請届出される方は、以下のHPより様式をダウンロードできます。
下関市立下関保健所HP＜外部リンク＞

手数料：不要