このページの本文へ移動

ここから本文

トピックパス
トップページ > 医療・福祉 > 難病対策 > 難病対策・特定医療費(指定難病)支給認定申請手続きについて

平成31年 (2019年) 3月 22日

健康増進課

特定医療費(指定難病)支給認定申請手続きについて

 難病法に基づく「指定難病にかかる医療費の支給」を希望される方につきましては、医療費支給認定申請を行ってください。なお、対象となる指定難病はこちら(厚生労働省のサイト) (別ウィンドウ) です。


1 対象となる方

  対象となる指定難病と診断された方のうち、次の①または②のいずれかに該当する方

  ① その病状の程度が厚生労働大臣の定める重症度分類を満たす方。

  ② ①に該当せず、指定難病における治療において、申請日の属する月以前の12か月の間に医療費総額が33,330円を超え

    る月が3回以上ある方。(軽症高額該当 (PDF : 286KB)


2 対象となる医療費等

  法律に基づき指定された指定医療機関において、対象となった指定難病及び当該疾病に付随して発現する傷病に対する保険診療を受

  けた場合、医療費の助成対象となります。

  支給認定の対象となった指定難病以外の医療及びサービスについては医療費の対象となりませんのでご注意ください。


  ※山口県内の指定医療機関はこちら (別ウィンドウ)


3 手続き場所

  住所地を管轄する健康福祉センター及び下関市立下関保健所

  ※郵送の場合は、書留郵便(簡易書留など)にて送付をお願いします。


4 必要な書類

  必要な書類は下表のとおりです。

  平成30年9月から「寡婦(夫)控除のみなし適用」が実施されます。適用には申請が必要となります。適用の可否及び申請について

 は、こちら (PDF : 174KB)をご覧ください。


必要な書類

番号

書類の種類

対象者

特定医療費(指定難病)支給認定申請書

全員必要

臨床調査個人票(診断書)※

平成30年度 市町民税 所得・課税証明書※

住民票(世帯全員分・続柄記載)※

健康保険証の写し※

同意書

患者本人の個人番号確認に必要な書類※

申請者、代理人の身元確認に必要な書類※

医療費申告書及び領収書 または 医療費管理票※

該当の方のみ

低所得Ⅰの認定に必要な書類※

同一世帯内の他受給者の受給者証の写し等※

生活保護受給者の方は、①②④⑤⑥⑦⑧と生活保護受給証明書等(市町村役場等が発行)をご提出ください。(医療保険未加入の方は⑤⑥は不要です。)


  様式については以下よりダウンロードしてください。

  ①【新規・更新・転入】特定医療費(指定難病)支給認定申請(300701~) (Excel : 61KB)

  ②臨床調査個人票は、こちら(厚生労働省のサイト) (別ウィンドウ) より指定難病名を確認し、ダウンロードしてください。

  ⑥同意書 (Word : 15KB)

  ⑨医療費申告書 (Excel : 15KB) 医療費管理票 (Excel : 11KB)


  ※②について

   難病指定医が記載したもののみ有効です。

   難病指定医の指定状況については、こちら (別ウィンドウ) に掲載しておりますので、ご確認ください。

  ※③④⑤について

   ご加入の医療保険により、提出書類が違います。

   下表によりご確認ください。

提出書類について

提 出 書 類

保 険 種 別

③平成30年度市町民税

所得・課税証明書

④住民票

⑤健康保険証の写し

後期高齢者医療制度

患者と同じ保険加入者

全員分

世帯全員分


注)続柄記載

患者と同じ保険加入者

全員分

国民健康保険組合

(市町、国保組合)

※被用者保険で

患者本人が被保険者

被保険者分

被保険者分

※被用者保険で

患者本人が被扶養者

被保険者分

(被保険者が非課税の場合は、

被保険者分及び患者分)

被保険者

及び患者本人分

   (参考)・被用者保険:健康保険組合、協会けんぽ、共済組合など

       ・被保険者:医療保険に加入している本人 ・被扶養者:被保険者に扶養されている家族

       ・所得課税証明書は、平成30年1月1日現在に住民票があった自治体で発行されます。


  ※④について

   個人番号が記載された住民票を提出する場合、⑦の個人番号確認書類に使用でき、申請書の個人番号の記載も省略可能です。

  ※⑦について

   患者本人の個人番号確認のため、次のいずれかの書類をご提示ください。郵送の場合はコピーを提出してください。

   個人番号について (PDF : 811KB)

    Ⅰ 個人番号が記載された住民票

    Ⅱ 個人番号カード

    Ⅲ 通知カード

  ※⑧について

   申請に来られる方の身元確認のため、次のいずれかの書類をご提示ください。郵送の場合はコピーを提出してください。

    Ⅰ 個人番号カード

    Ⅱ 運転免許証、運転経歴証明書、旅券(パスポート)、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳等

    Ⅲ 公的医療保険の被保険者証、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書等のうち2つ以上

   申請に来られる方が本人(18歳未満の場合は保護者)でない場合は、委任状(申請書裏面)が必要です。また、申請に来られる方の⑧

   のⅠ~Ⅲのいずれかの書類を提示ください。

  ※⑨について(該当の方のみ)

   以下の「軽症高額該当」に該当する場合に提出してください。

   <軽症高額該当>

    病状の程度が厚生労働大臣の定める重症度分類を満たさない場合においても、今回の申請月以前の12か月以内に月間の医療費

    総額(10割分)が33,330円を超える月が3回以上ある場合、「軽症高額該当」に該当し、支給認定の対象となります。

  ※⑩について(該当の方のみ)

   受給者と同じ医療保険に加入する者(支給認定基準世帯)が非課税で、かつ、患者本人の年収が80万円以下に該当する方で、障

   害基礎年金や障害年金、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手当等の収入がある場合は、必要に応じて振込通知書

   など受給状況を示す書類を添付してください。

  ※⑪について(該当の方のみ)

   支給認定基準世帯内に、複数の患者(小児慢性特定疾病患者も含む)がおられる場合は、その中で最も高額な自己負担上限額を基

   準に、各自の自己負担上限額が按分されます。確認のため、他受給者の受給者証の写し、もしくは、申請書の写しをご提出くださ

   い。



5 自己負担上限額(月額)

  ・自己負担上限額は、受給者と同じ医療保険に加入する者(支給認定基準世帯)の市町民税課税額(所得割)の合計で決定します。

  ・全ての指定医療機関(病院、薬局、訪問看護ステーション等)で受診(サービスを利用)した際の自己負担の合計が上限に達した

   月は、以後の自己負担はありません。

  ・指定医療機関以外での受診は、対象となりませんのでご注意ください。(指定医療機関の指定状況については、こちら (別ウィンドウ)

   に掲載しておりますので、ご確認ください。)

  ・生活保護受給者の方は、自己負担はありません。(入院時の食事代についても自己負担はありません。)

  ・支給認定基準世帯内に、複数の患者(小児慢性特定疾病患者も含む)がおられる場合は、その中で最も高額な自己負担上限額を基

   準に、各自の自己負担上限額が按分されます。


自己負担上限額



6 各種変更手続き等


  氏名、住所(県内転居)、医療保険の種別、被保険者証の記号・番号等の変更等があった場合には、特定医療費医療受給者証変更届

  出書を提出してください。

  また、指定難病の追加・変更、高額かつ長期の申請、人工呼吸器等装着者の申請、支給認定基準世帯員のうち、指定難病または小児

  慢性特定疾病の受給者証の交付を受けている者の追加等、指定医療機関の追加・削除等の変更がある場合は特定医療費(指定難病)

  支給認定変更申請書を提出してください。

  (なお、特定医療費医療受給者証変更届出書と特定医療費(指定難病)支給認定変更申請書の様式は共通です。)

  【変更】特定医療費(指定難病)支給認定変更申請書 兼 受給者証等記載事項変更(300701~) (Excel : 40KB)


  【高額かつ長期の申請に必要な書類について

   以下の「高額かつ長期」に該当する場合に自己負担上限額管理票の写しまたは医療費申告書 (Excel : 15KB)及び領収書を提出

   してください。

   <高額かつ長期>

   階層区分が「一般所得Ⅰ」以上で、今回の申請月以前の12か月以内に月間の医療費総額(10割分)が50,000円を超える

   月が6回以上ある場合、「高額かつ長期 (PDF : 234KB)」に該当し、自己負担上限額が軽減されます。ただし、特定医療費(

   指定難病)の支給認定を受けている期間の医療費のみ対象となりますので、ご注意ください。


  【人工呼吸器等装着者の申請に必要な書類について】

   人工呼吸器等装着者は自己負担上限額が1000円に軽減されます。臨床調査個人票(こちら(厚生労働省のサイト) (別ウィンドウ)

   りダウンロードしてください。)の人工呼吸器等装着者に関する部分を記入のうえ提出してください。

   ※難病指定医に作成して頂く必要がありますので注意してください。

   ※一日中施行し、離脱の見込みがない方のみが対象です。審査の結果、認められないこともあります。




  受給者の方が亡くなった、県外転出した等の場合には、特定医療費医療受給者証返還届を提出してください。

  特定医療費医療受給者証返還届出書 (Word : 16KB)

  受給者証の再発行を希望される場合は、特定医療費医療受給者証再交付申請書を提出してください。

  特定医療費医療受給者証再交付申請書 (Word : 17KB)

  医療費の支給(償還払い)を希望される場合は、特定医療費(指定難病)支給申請書を提出してください。

  特定医療費(指定難病)支給申請書 (Word : 28KB)




  自己負担上限額管理票を紛失した、使い切った等の場合には、以下の自己負担上限額管理票をダウンロードし、印刷してください。

  ※受給者証とホッチキス留めする等、紛失しないように管理してください。

  自己負担上限額管理票 (Excel : 64KB)

  自己負担上限管理票の記載方法については、以下の添付ファイルを参考にしてください。

  事務連絡(管理票記載方法) (PDF : 560KB)


お問い合わせ先

名 称

住 所

電話番号

管内市町

岩国健康福祉センター

(岩国環境保健所)

740-0016

岩国市三笠町1-1-1

岩国総合庁舎2階

0827-29-1521

岩国市・和木町

柳井健康福祉センター

(柳井環境保健所)

742-0032

柳井市古開作中東条658-1

0820-22-3631

柳井市・周防大島町

上関町・田布施町

平生町

周南健康福祉センター

(周南環境保健所)

745-0004

周南市毛利町2-38

周南総合庁舎3階

0834-33-6423

下松市・光市

周南市

山口健康福祉センター

(山口環境保健所)

753-8588

山口市吉敷下東3-1-1

山口県総合保健会館1階

083-934-2533

山口市

山口健康福祉センター

防府支所

747-0801

防府市駅南町13-40

防府総合庁舎1階

0835-22-3740

防府市

宇部健康福祉センター

(宇部環境保健所)

755-0031

宇部市常盤町2-3-28

0836-31-3200

宇部市・美祢市

山陽小野田市

長門健康福祉センター

(長門環境保健所)

759-4101

長門市東深川1344-1

0837-22-2811

長門市

萩健康福祉センター

(萩環境保健所)

758-0041

萩市江向河添沖田531-1

0838-25-2667

萩市・阿武町

下関市立下関保健所

750-8521

下関市南部町1-1

083-231-1446

下関市

山口県健康福祉部

健康増進課

精神・難病班

753-8501

山口市滝町1-1

083-933-2958

 







お問い合わせ先

精神・難病班



お問い合わせ先

精神・難病班

閉じる