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トップページ > 組織から探す > 環境政策課 > 申請書ダウンロード(水濁法)・水質汚濁防止法様式

令和元年 (2019年) 10月 15日

環境政策課

特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置(使用、変更)届出書

特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置(使用、変更)届出書(別紙を含む)

概要説明

水質汚濁防止法第5条第1項、第2項又は第3項(第6条第1項又は第2項、第7条)の規定に基づく特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の設置(使用、変更)の届出書です。

添付書類

・特定施設の構造(別紙1)

・特定施設の設備(別紙1の2)

・特定施設の使用の方法(別紙2)

・汚水等の処理の方法(別紙3)

・排出水の汚染状態及び量(別紙4)

・排出水の排水系統別の汚染状態及び量(別紙5)

  (指定地域内の工場又は事業場に係る届出書に限る)

    特定排出水の内訳(別紙5の1の1~3)

    特定排出水以外の排出水の内訳(別紙5の2の1~3)

・用水及び排水の系統(別紙6)

・有害物質使用特定施設の構造(別紙7)

・有害物質使用特定施設の使用の方法(別紙8)

・汚水等の処理の方法(別紙9)

・特定地下浸透水の浸透の方法(別紙10)

・特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統(別紙11)

・有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の構造(別紙12)

・有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の設備(別紙13)

・有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の使用の方法(別紙14)

・用水及び排水の系統(搬入及び搬出の系統)(別紙15)

・届出等の概要

・工場付近見取図

・工場内配置図

・特定施設の構造図

・施設の操業系統図

・工場内排水経路図(排水口の位置、排出先)

・汚水処理施設の構造図(設計計算書、認定シート(浄化槽の場合は認定書))

・汚水処理施設の処理系統図


※変更届にあっては、変更に係るもののみ添付し、変更前及び変更後の内容を

対比してください。

受付期間

設置届:事前(受理後60日間の設置の制限有り)

使用届:・当該施設が特定施設となった日から30日以内

     ・当該施設が指定地域特定施設となった日

      又は当該地域が指定地域となった日から30日以内

変更届:事前(受理後60日間の変更の制限有り)

記載の手引き

記載例

届出対象施設判定フローチャート (PDF : 280KB)

水濁法様式記載例 (PDF : 187KB)

様式ダウンロード

【水質汚濁防止法第5条第1項関係】

様式第一(法第5条第1項関係) (PDF : 103KB)

様式第一(法第5条第1項関係) (Word : 130KB)


【水質汚濁防止法第5条第2項関係】

様式第一(法第5条第2項関係) (PDF : 83KB)

様式第一(法第5条第2項関係) (Word : 102KB)


【水質汚濁防止法第5条第3項関係】

様式第一(法第5条第3項関係) (PDF : 71KB)

様式第一(法第5条第3項関係) (Word : 86KB)


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排出水の排出系統別の汚染状態及び量の届出書

排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書

概要説明

水質汚濁防止法第6条第3項に基づく排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書です。

添付書類

・排出水の排水系統別の汚染状態及び量(別紙)

・特定排出水の内訳

・特定排出水以外の排出水の内訳

受付期間

水質汚濁防止法第4条の2第1項の地域を定める政令の施行の日から60日以内

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

様式第二の二 (PDF : 104KB)    様式第二の二 (Word : 44KB)

備考

 

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氏名等変更届出書

氏名等変更届出書

概要説明

水質汚濁防止法第10条に基づく氏名(名称、住所、所在地)の変更をした場合の届出書です。

添付書類

受付期間

変更があった日から30日以内

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

様式第五 (PDF : 64KB)    様式第五 (Word : 28KB)

備考

 

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特定施設使用廃止届出書

特定施設使用廃止届出書

概要説明

水質汚濁防止法第10条に基づく特定施設の使用を廃止した場合の届出書です。

添付書類

一部廃止の場合は、廃止する特定施設の一覧表及び位置図を添付すること。

受付期間

使用を廃止した日から30日以内

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

様式第6 (PDF : 34KB)    様式第6 (Word : 35KB)

備考

 

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承継届出書

承継届出書

概要説明

水質汚濁防止法第11条の特定施設に係る届出者の地位を承継した場合の届出書です。

添付書類

承継に係る施設について設置届出に添付する別紙及び図面を添付する。

受付期間

承継があった日から30日以内

記載の手引き

記載例

 

様式ダウンロード

様式第7 (PDF : 35KB)    様式第7 (Word : 36KB)

備考

 

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汚濁負荷量測定手法届出書

汚濁負荷量測定手法届出書

概要説明

水質汚濁防止法第14条第3項に基づく汚濁負荷量の測定手法についての届出書です。

添付書類

・特定排出水の汚染状態(COD,N,P)、排出水量、その他の汚濁負荷量の測定に必要な事項の計測方法(自動計測器のカタログ等)、計測場所

・特定排出水の1日当たりの汚濁負荷量の算定方法

・換算式を求めた次の資料(CODのみ)

   換算式

      自動計測器の種類、型式

      指定計測法による分析機関名

      データシート、散布図

      回帰直線、管理図、相関係数

受付期間

事前

記載の手引き

記載例

記載例 (PDF : 25KB)    記載要領 (PDF : 25KB)

様式ダウンロード

様式第十 (PDF : 66KB)    様式第十 (Word : 28KB)

備考

【参考】別紙様式(記載例付き)

・COD

測定手法別紙(COD) (PDF : 201KB) 測定手法別紙(COD) (Word : 310KB)

・窒素

測定手法別紙(N) (PDF : 190KB) 測定手法別紙(N) (Word : 279KB)

・りん

測定手法別紙(P) (PDF : 190KB) 測定手法別紙(P) (Word : 275KB)

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稼働報告

稼働報告

概要説明

環境生活部長通知に基づく特定施設等の稼働報告です。

添付書類

稼働する特定施設等が申請(届出)された際の別紙5及び別紙5の1

受付期間

事前

様式ダウンロード

稼働報告(様式) (Word : 47KB)

備考

 

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汚濁負荷量測定結果報告書

汚濁負荷量測定結果報告書

概要説明

環境生活部長通知に基づく汚濁負荷量測定結果報告様式です。

添付資料

受付期間

前期分(4月~9月):10月10日まで

後期分(10月~3月):翌年度の4月10日まで

記載の手引き

記載例

※様式内に記載例及び記載要領添付

様式ダウンロード

汚濁負荷量測定結果報告様式 (Excel : 317KB)

備考

 

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届出書等受付・お問い合わせ窓口

届出書等受付・お問い合わせ窓口

受付窓口

お問い合わせ先

各健康福祉センター山口県内受付窓口 (PDF : 164KB)

(下関市にあっては、下関市環境政策課)

県全体

(下関市を除く)

お問い合わせ先

担当部署

環境政策課(下関市にあっては、下関市環境政策課)

電話番号

083-933-3038

FAX番号

083-933-3049

E-mail

a15500@pref.yamaguchi.lg.jp

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お問い合わせ先

環境生活部

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