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障害者施策・補装具様式
補装具様式について
補装具の判定に係る様式は下記のとおりです。ダウンロードしてご使用ください。
（1）意見書・処方票
- （様式例A-1）義肢補装具費支給意見書 （PDF：172KB）
- （様式例A-1）義肢補装具費支給意見書 （Word：212KB）
- （様式例A-1附票1）義手 処方票 （PDF：167KB）
- （様式例A-1附票1）義手 処方票 （Excel：45KB）
- （様式例A-1附票2）義足（殻構造） 処方票 （PDF：167KB）
- （様式例A-1附票2）義足（殻構造） 処方票 （Excel：46KB）
- （様式例A-1附票3）義足（骨格構造）処方票 （PDF：172KB）
- （様式例A-1附票3）義足（骨格構造）処方票 （Excel：46KB）
- （様式例A-2）装具補具費支給意見書 （PDF：150KB）
- （様式例A-2）装具補具費支給意見書 （Excel：21KB）
- （様式例A-2附票1）下肢装具処方票 （PDF：207KB）
- （様式例A-2附票1）下肢装具処方票 （Excel：57KB）
- （様式例A-2附票2） 靴型装具処方票 （PDF：159KB）
- （様式例A-2附票2） 靴型装具処方票 （Excel：41KB）
- （様式例A-2附票3）体幹装具処方票 （PDF：186KB）
- （様式例A-2附票3）体幹装具処方票 （Excel：42KB）
- （様式例A-2附票4）上肢装具処方票 （PDF：193KB）
- （様式例A-2附票4）上肢装具処方票 （Excel：45KB）
- （様式例A-3）姿勢保持装置意見書・処方票 （PDF：430KB）
- （様式例A-3）姿勢保持装置意見書・処方票 （Excel：101KB）
- （様式例A-3附票の1）姿勢保持装置(車椅子フレーム)付属品等 処方票 （PDF：225KB）
- （様式例A-3附票の1）姿勢保持装置(車椅子フレーム)付属品等 処方票 （Excel：71KB）
- （様式例A-3附票の2）姿勢保持装置(標準形電動車椅子フレーム)付属品等処方票 （PDF：242KB）
- （様式例A-3附票の2）姿勢保持装置(標準形電動車椅子フレーム)付属品等処方票 （Excel：69KB）
- （様式例A-3附票の3）姿勢保持装置(簡易形電動車椅子フレーム)付属品等処方票 （PDF：252KB）
- （様式例A-3附票の3）姿勢保持装置(簡易形電動車椅子フレーム)付属品等処方票 （Excel：72KB）
- （様式例A-4）補聴器補装具費支給意見書 （PDF：121KB）
- （様式例A-4）補聴器補装具費支給意見書 （Word：26KB）
- （様式例A-5）車椅子意見書・処方票(1) （PDF：213KB）
- （様式例A-5）車椅子意見書・処方票(1) （Excel：430KB）
- （様式例A-5）車椅子意見書・処方票(2) （PDF：219KB）
- （様式例A-5）車椅子意見書・処方票(2) （Excel：36KB）
- （様式例A-6）介助用車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書（心臓機能障害者用） （PDF：95KB）
- （様式例A-6）介助用車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書（心臓機能障害者用） （Word：34KB）
- （様式例A-7）介助用車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書（呼吸器機能障害者用） （PDF：214KB）
- （様式例A-7）介助用車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書（呼吸器機能障害者用） （Word：165KB）
- （様式例A-8）電動車椅子意見書・処方票( 標準形、簡易形共通） （PDF：232KB）
- （様式例A-8）電動車椅子意見書・処方票( 標準形、簡易形共通） （Excel：107KB）
- （様式例A-8）標準形電動車椅子意見書・処方票(2) （PDF：223KB）
- （様式例A-8）標準形電動車椅子意見書・処方票(2) （Excel：38KB）
- （様式例A-8）簡易形電動車椅子意見書・処方票(2) （PDF：227KB）
- （様式例A-8）簡易形電動車椅子意見書・処方票(2) （Excel：135KB）
- （様式例A-9）重度障害者用意思伝達装置補具費支給意見書 （PDF：234KB）
- （様式例A-9）重度障害者用意思伝達装置補具費支給意見書 （Excel：28KB）
- （様式例A-10）補装具費支給意見書 （PDF：88KB）
- （様式例A-10）補装具費支給意見書 （Word：40KB）
（2）調査票
- （様式例B-1）補装具再支給調査票（市町担当者記入用） （PDF：69KB）
- （様式例B-1）補装具再支給調査票（市町担当者記入用） （Word：33KB）
- （様式例B-2）補聴器調査票 （PDF：85KB）
- （様式例B-2）補聴器調査票 （Word：34KB）
- （様式例B-3）車椅子調査票（Word：31KB）
- （様式例B-4）電動車椅子使用環境調査票 （PDF：97KB）
- （様式例B-4）電動車椅子使用環境調査票 （Word：37KB）
- （様式例B-5）電動車椅子再支給調査票（申請者記入用）（Word：36KB）
- （様式例B-6）介護保険対象者用補装具調査票（Word：36KB）
- （様式例B-7）難病患者等補装具調査票（Word：34KB）
- （様式例B-8）重度障害者用意思伝達装置（視線入力方式）事前評価票 （PDF：234KB）
- （様式例B-8）重度障害者用意思伝達装置（視線入力方式）事前評価票 （Word：68KB）
- （様式例B-9）筋電義手調査票 （PDF：142KB）
- （様式例B-9）筋電義手調査票 （Word：53KB）
- （様式例B-10）適合判定受付時チェックシート（定期・巡回相談用） （PDF：151KB）
- （様式例B-10）適合判定受付時チェックシート（定期・巡回相談用） （Word：28KB）
（3）特例補装具理由書
- （様式例C-1）特例補装具費支給理由書 （PDF：109KB）
- （様式例C-1）特例補装具費支給理由書 （Word：38KB）
- （様式例C-2）肢体不自由用特例補装具費支給理由書(医療機関等用)（Excel：21KB）
（4）定期・巡回相談
（5）その他（依頼書・参考様式等）
- （様式例第1号）判定依頼書 （PDF：115KB）
- （様式例第1号）判定依頼書 （Word：43KB）
- （様式例第1号の2）助言依頼書 （PDF：101KB）
- （様式例第1号の2）助言依頼書 （Word：42KB）
- （様式例第2号）取下書 （PDF：47KB）
- （様式例第2号）取下書 （Word：16KB）
- （様式例第4号）診断書（補装具判定難病患者等用） （PDF：55KB）
- （様式例第4号）診断書（補装具判定難病患者等用） （Word：30KB）
- （様式例第4号の2）診断書（補装具判定難病患者等用）迅速判定用 （PDF：69KB）
- （様式例第4号の2）診断書（補装具判定難病患者等用）迅速判定用 （Word：32KB）
- （様式例第5号）補装具装着確認票（Word：29KB）
- （様式例第6号）特例歩行器フォローアップ確認シート （Excel：22KB）
＜外部リンク＞
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