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障害者施策・補装具様式
補装具様式について
補装具の判定に係る様式は下記のとおりです。
（1）意見書・処方票
- （様式例A-1）義肢補装具費支給意見書 （PDF：150KB）
- （様式例A-1附票1）義手 処方票 （Excel：43KB）
- （様式例A-1附票2）義足（殻構造） 処方票 （Excel：44KB）
- （様式例A-1附票3）義足（骨格構造）処方票 （Excel：42KB）
- （様式例A-2）装具補装具費支給意見書（PDF：154KB）
- （様式例A-2附票1）下肢装具処方票（Excel：48KB）
- （様式例A-2附票2）靴型装具処方票（Excel：39KB）
- （様式例A-2附票3）体幹装具処方票（Excel：39KB）
- （様式例A-2附票4）上肢装具処方票（Excel：41KB）
- （様式例A-3）座位保持装置意見書・処方票（PDF：344KB）
- （様式例A-3附票の1）座位保持装置(車椅子フレーム)付属品等 処方票（PDF：199KB）
- （様式例A-3附票の2）座位保持装置(電動車椅子フレーム)付属品等処方票（PDF：180KB）
- （様式例A-4）補聴器補装具費支給意見書 （PDF：121KB）
- （様式例A-5）車椅子意見書・処方票（PDF：272KB）
- （様式例A-6）手押し型車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書（心臓機能障害者用）（Word：34KB）
- （様式例A-7）手押し型車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書（呼吸器機能障害者用）（Word：164KB）
- （様式例A-8）電動車椅子意見書・処方票（PDF：316KB）
- （様式例A-9）重度障害者用意思伝達装置補具費支給意見書（PDF：143KB）
- （様式例A-10）補装具費支給意見書（Word：40KB）
（2）調査票
- （様式例B-1）補装具再支給調査票（市町担当者記入用）（Word：33KB）
- （様式例B-2）補聴器調査票 （PDF：85KB）
- （様式例B-3）車椅子調査票（Word：31KB）
- （様式例B-4）電動車椅子使用環境調査票（Word：37KB）
- （様式例B-5）電動車椅子再支給調査票（申請者記入用）（Word：36KB）
- （様式例B-6）介護保険対象者用補装具調査票（Word：36KB）
- （様式例B-7）難病患者等補装具調査票（Word：34KB）
- （様式例B-8）重度障害者用意思伝達装置（視線入力方式）事前評価票（Word：68KB）
- （様式例B-9）筋電義手調査票（Word：53KB）
- （様式例B-10）適合判定受付時チェックシート（定期・巡回相談用） （Word：25KB）
（3）特例補装具理由書
（4）定期・巡回相談
（5）その他（依頼書・参考様式等）
＜外部リンク＞
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