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障害者施策・補装具様式
補装具様式について
補装具の判定に係る様式は下記のとおりです。
(1)意見書・処方票
- (様式例A-1)義肢補装具費支給意見書 (PDF:172KB)
- (様式例A-1附票1)義手 処方票 (PDF:167KB)
- (様式例A-1附票2)義足(殻構造) 処方票 (PDF:167KB)
- (様式例A-1附票3)義足(骨格構造)処方票 (PDF:172KB)
- (様式例A-2)装具補具費支給意見書 (PDF:150KB)
- (様式例A-2附票1)下肢装具処方票 (PDF:207KB)
- (様式例A-2附票2) 靴型装具処方票 (PDF:159KB)
- (様式例A-2附票3)体幹装具処方票 (PDF:186KB)
- (様式例A-2附票4)上肢装具処方票 (PDF:193KB)
- (様式例A-3)姿勢保持装置意見書・処方票 (PDF:427KB)
- (様式例A-3附票の1)姿勢保持装置(車椅子フレーム)付属品等 処方票 (PDF:222KB)
- (様式例A-3附票の2)姿勢保持装置(標準形電動車椅子フレーム)付属品等処方票 (PDF:237KB)
- (様式例A-3附票の3)姿勢保持装置(簡易形電動車椅子フレーム)付属品等処方票 (PDF:263KB)
- (様式例A-4)補聴器補装具費支給意見書 (PDF:121KB)
- (様式例A-5)車椅子意見書・処方票(1) (PDF:213KB)
- (様式例A-5)車椅子意見書・処方票(2) (PDF:211KB)
- (様式例A-6)介助用車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書(心臓機能障害者用) (PDF:95KB)
- (様式例A-7)介助用車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書(呼吸器機能障害者用) (PDF:215KB)
- (様式例A-8)電動車椅子意見書・処方票(標準形、簡易形共通)(1) (PDF:232KB)
- (様式例A-8)標準形電動車椅子意見書・処方票(2) (PDF:222KB)
- (様式例A-8)簡易形電動車椅子意見書・処方票(2) (PDF:224KB)
- (様式例A-9)重度障害者用意思伝達装置補具費支給意見書.pdf (PDF:222KB)
- (様式例A-10)補装具費支給意見書 (PDF:88KB)
(2)調査票
- (様式例B-1)補装具再支給調査票(市町担当者記入用) (PDF:69KB)
- (様式例B-2)補聴器調査票 (PDF:85KB)
- (様式例B-3)車椅子調査票(Word:31KB)
- (様式例B-4)電動車椅子使用環境調査票 (PDF:97KB)
- (様式例B-5)電動車椅子再支給調査票(申請者記入用)(Word:36KB)
- (様式例B-6)介護保険対象者用補装具調査票(Word:36KB)
- (様式例B-7)難病患者等補装具調査票(Word:34KB)
- (様式例B-8)重度障害者用意思伝達装置(視線入力方式)事前評価票 (PDF:234KB)
- (様式例B-9)筋電義手調査票 (PDF:142KB)
- (様式例B-10)適合判定受付時チェックシート(定期・巡回相談用) (PDF:151KB)