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障害者施策・補装具様式
補装具様式について
補装具の判定に係る様式は下記のとおりです。
(1)意見書・処方票
- (様式例A-1)義肢補装具費支給意見書 (PDF:150KB)
- (様式例A-1附票1)義手 処方票 (Excel:43KB)
- (様式例A-1附票2)義足(殻構造) 処方票 (Excel:44KB)
- (様式例A-1附票3)義足(骨格構造)処方票 (Excel:42KB)
- (様式例A-2)装具補装具費支給意見書(PDF:154KB)
- (様式例A-2附票1)下肢装具処方票(Excel:48KB)
- (様式例A-2附票2)靴型装具処方票(Excel:39KB)
- (様式例A-2附票3)体幹装具処方票(Excel:39KB)
- (様式例A-2附票4)上肢装具処方票(Excel:41KB)
- (様式例A-3)座位保持装置意見書・処方票(PDF:344KB)
- (様式例A-3附票の1)座位保持装置(車椅子フレーム)付属品等 処方票(PDF:199KB)
- (様式例A-3附票の2)座位保持装置(電動車椅子フレーム)付属品等処方票(PDF:180KB)
- (様式例A-4)補聴器補装具費支給意見書 (PDF:121KB)
- (様式例A-5)車椅子意見書・処方票(PDF:272KB)
- (様式例A-6)手押し型車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書(心臓機能障害者用)(Word:34KB)
- (様式例A-7)手押し型車椅子・電動車椅子補装具費支給意見書(呼吸器機能障害者用)(Word:164KB)
- (様式例A-8)電動車椅子意見書・処方票(PDF:316KB)
- (様式例A-9)重度障害者用意思伝達装置補具費支給意見書(PDF:143KB)
- (様式例A-10)補装具費支給意見書(Word:40KB)
(2)調査票
- (様式例B-1)補装具再支給調査票(市町担当者記入用)(Word:33KB)
- (様式例B-2)補聴器調査票 (PDF:85KB)
- (様式例B-3)車椅子調査票(Word:31KB)
- (様式例B-4)電動車椅子使用環境調査票(Word:37KB)
- (様式例B-5)電動車椅子再支給調査票(申請者記入用)(Word:36KB)
- (様式例B-6)介護保険対象者用補装具調査票(Word:36KB)
- (様式例B-7)難病患者等補装具調査票(Word:34KB)
- (様式例B-8)重度障害者用意思伝達装置(視線入力方式)事前評価票(Word:68KB)
- (様式例B-9)筋電義手調査票(Word:53KB)
- (様式例B-10)適合判定受付時チェックシート(定期・巡回相談用) (Word:25KB)