申請書等ダウンロード様式一覧

ページ番号：0018926 更新日：2021年3月22日更新

　医務保険課が所管する申請等に必要な様式を掲載しています。
　提出の際は、各様式の末尾に記載されている添付書類が必要となりますのでご注意ください。

お知らせ

1.医療機関の開設等に係る申請等
 2.医療法人に係る申請等
 3.エックス線装置等に係る届出等
 4.あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に係る届出等
 5.柔道整復師に係る届出等

1.医療機関の開設等に係る申請等

　提出先は所管の各健康福祉センター及び下関市立下関保健所となります。
※下関市内の診療所の場合は様式が異なります。下関市のホームページ＜外部リンク＞からダウンロードしてください。

	申請書等名称	様式	申請書等ダウンロード
1	開設許可申請書（病院用）	第2号様式(その1)	第2号様式（その1)（PDF：262KB）第2号様式（その1)（Word：98KB） ※事前にお問い合わせください。
2	開設許可申請書（診療所用）	第2号様式(その2)	第2号様式（その2）（PDF：191KB）第2号様式（その2）（Word：71KB）
3	開設許可申請書（助産所用）	第2号様式(その3)	第2号様式（その3）（PDF：115KB）第2号様式（その3）（Word：43KB）
4	開設許可事項変更許可申請書	第3号様式	第3号様式（PDF：69KB）第3号様式（Word：31KB）
5	診療所病床設置許可申請書	第3号様式の2	第3号様式の2（PDF：141KB）第3号様式の2（Word：57KB） ※事前にお問い合わせください。
6	診療所病床設置許可事項変更許可申請書	第3号様式の3	第3号様式の3（PDF：64KB）第3号様式の3（Word：32KB） ※事前にお問い合わせください。
7	開設届（診療所用）	第4号様式(その1)	第4号様式（その1）（PDF：190KB）第4号様式（その1）（Word：74KB）
8	開設届（助産所用）	第4号様式(その2)	第4号様式（その2）（PDF：129KB）第4号様式（その2）（Word：50KB）
9	休止・再開・廃止届	第5号様式	第5号様式（PDF：66KB）第5号様式（Word：32KB）
10	開設者死亡・失そう届	第6号様式	第6号様式（PDF：65KB）第6号様式（Word：32KB）
11	管理者選任許可申請書	第7号様式	第7号様式（PDF：69KB）第7号様式（Word：31KB）
12	管理者兼任許可申請書	第8号様式	第8号様式（PDF：114KB）第8号様式（Word：60KB） ※事前にお問い合わせください。
13	宿直義務免除許可申請書		※事前にお問い合わせください。
14	専属薬剤師設置義務免除許可申請書	第11号様式	第11号様式（PDF：84KB）第11号様式（Word：33KB） ※事前にお問い合わせください。
15	構造設備検査申請書	第13号様式	第13号様式（PDF：70KB）第13号様式（Word：32KB）
16	診療所一般病床設置届	第14号様式	第14号様式（PDF：70KB）第14号様式（Word：82KB） ※事前にお問い合わせください。
17	開設許可申請事項・開設（後）届出事項変更届	第15号様式	第15号様式（PDF：76KB）第15号様式（Word：33KB）
18	診療所病床設置許可申請事項・一般病床設置届出事項変更届	第15号様式の2	第15号様式の2（PDF：61KB）第15号様式の2（Word：68KB） ※事前にお問い合わせください。
19	開設後届（病院・診療所用）	第16号様式(その1)	第16号様式（その1）（PDF：77KB）第16号様式（その1）（Word：33KB）
20	開設後届（助産所用）	第16号様式(その2)	第16号様式（その2）（PDF：82KB）第16号様式（その2）（Word：35KB）
21	地域医療支援病院名称使用承認申請書	第1号様式	第1号様式（PDF：255KB）第1号様式（Word：126KB）
22	地域医療支援病院業務報告書	第9号様式	第9号様式（PDF：243KB）第9号様式（Word：126KB）

2.医療法人に係る申請等

　提出先は所管の各健康福祉センター及び下関市立下関保健所となります。

	申請書等名称	様式	申請書等ダウンロード
1	医療法人設立認可申請書	第17号様式	第17号様式（PDF：96KB）第17号様式（Word：29KB）
2	医療法人理事数特例認可申請書	第17号様式の2	第17号様式の2（PDF：68KB）第17号様式の2（Word：31KB）
3	医療法人理事特例認可申請書	第17号様式の3	第17号様式の3（PDF：67KB）第17号様式の3（Word：32KB）
4	医療法人理事長特例認可申請書	第17号様式の4	第17号様式の4（PDF：59KB）第17号様式の4（Word：30KB）
5	医療法人財産・業務執行状況報告	第17号様式の5	第17号様式の5（PDF：56KB）第17号様式の5（Word：30KB）
6	定款・寄附行為変更認可申請書	第18号様式	第18号様式（PDF：92KB）第18号様式（Word：32KB）
7	定款・寄附行為変更届	第19号様式	第19号様式（PDF：55KB）第19号様式（Word：30KB）
8	医療法人決算届	第20号様式	第20号様式（PDF：65KB）第20号様式（Word：29KB）
9	医療法人解散認可申請書	第21号様式	第21号様式（PDF：65KB）第21号様式（Word：28KB）
10	医療法人解散届	第22号様式	第22号様式（PDF：64KB）第22号様式（Word：30KB）
11	医療法人残余財産処分認可申請書	第23号様式	第23号様式（PDF：85KB）第23号様式（Word：33KB）
12	医療法人清算人就任届	第24号様式	第24号様式（PDF：54KB）第24号様式（Word：29KB）
13	医療法人清算結了届	第25号様式	第25号様式（PDF：53KB）第25号様式（Word：29KB）
14	医療法人合併認可申請書	第26号様式	第26号様式（PDF：95KB）第26号様式（Word：35KB）
15	医療法人分割認可申請書	第26号様式の2	第26号様式の2（PDF：94KB）第26号様式の2（Word：34KB）
16	医療法人登記完了届	第27号様式	第27号様式（PDF：61KB）第27号様式（Word：29KB）
17	医療法人役員変更届	第28号様式	第28号様式（PDF：69KB）第28号様式（Word：31KB）
18	医療法人の役員に関する証明願		PDF（PDF：53KB） Word（Word：96KB）

3.エックス線装置等に係る届出等

	申請書等名称	様式	申請書等ダウンロード
1	エックス線装置設置届	第29号様式	第29号様式（PDF：233KB）第29号様式（Word：82KB）
2	診療用高エネルギー放射線発生装置設置届	第30号様式	第30号様式（PDF：162KB）第30号様式（Word：63KB）
3	診療用放射線照射装置設置届	第31号様式	第31号様式（PDF：197KB）第31号様式（Word：92KB）
4	診療用放射線照射器具設置届	第32号様式	第32号様式（PDF：185KB）第32号様式（Word：89KB）
5	診療用放射線照射器具翌年使用届	第33号様式	第33号様式（PDF：65KB）第33号様式（Word：33KB）
6	放射性同位元素装備診療機器設置届	第33号様式の2	第33号様式の2（PDF：140KB）第33号様式の2（Word：53KB）
7	診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届	第34号様式	第34号様式（PDF：274KB）第34号様式（Word：149KB）
8	診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用届	第35号様式	第35号様式（PDF：66KB）第35号様式（Word：34KB）
9	エックス線装置等設置届出事項変更届	第36号様式	第36号様式（PDF：75KB）第36号様式（Word：33KB）
10	エックス線装置等廃止届	第37号様式	第37号様式（PDF：81KB）第37号様式（Word：35KB）
11	診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後措置届	第38号様式	第38号様式（PDF：67KB）第38号様式（Word：32KB）

4.あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に係る届出等

　提出先は所管の各健康福祉センター及び下関市立下関保健所となります。
※下関市の場合は様式が異なります。下関市立下関保健所へお問い合わせください。
※平成23年4月1日から、開設所在地が萩市及び山陽小野田市の方の提出先は、萩市役所及び山陽小野田市役所となります。

	申請書等名称	様式	申請書等ダウンロード
1	施術所開設届	第1号様式	第1号様式（PDF：84KB）第1号様式（Word：34KB）
2	施術所開設届出事項変更届	第2号様式	第2号様式（PDF：78KB）第2号様式（Word：34KB）
3	施術所休止・廃止・再開届	第3号様式	第3号様式（PDF：69KB）第3号様式（Word：32KB）
4	出張業務開始届	第4号様式	第4号様式（PDF：65KB）第4号様式（Word：32KB）
5	出張業務休止・廃止・再開届	第5号様式	第5号様式（PDF：61KB）第5号様式（Word：31KB）
6	滞在業務届	第6号様式	第6号様式（PDF：68KB）第6号様式（Word：32KB）

施術所開設届出済証明書について

　施術所の開設者が法律に基づく届出をしていることを証明する必要がある場合に使用する様式を作成しました。
　発行を希望される施術所の開設者の方は、以下の書類等を所管の保健所に提出等してください。

保健所の窓口で申請される場合
- 記入済みの様式第1号（県収入証紙700円分を貼付）※申請者の押印不要
- 運転免許証、パスポート又は健康保険証の提示（法人による開設の場合、法人の代表者）
郵送で申請される場合
- 記入済みの様式第1号（県収入証紙700円分を貼付）※申請者の押印不要
- 運転免許証、パスポート又は健康保険証のコピー
- 返信用封筒（証明書送付先の郵便番号、住所、氏名を記入したもの）
- 返信用切手（84円）
  ※証明書の折り曲げを希望しない方は、140円分の切手

　なお、下関市、萩市及び山陽小野田市における取扱いについては、各市にお問い合わせください。

5.柔道整復師に係る届出等

　提出先は所管の各健康福祉センター及び下関市立下関保健所となります。

※下関市の場合は様式が異なります。下関市立下関保健所へお問い合わせください。
※平成23年4月1日から、開設所在地が萩市及び山陽小野田市の方の提出先は、萩市役所及び山陽小野田市役所となります。

	申請書等名称	様式	申請書等ダウンロード
1	柔道整復師施術所開設届	第1号様式	第1号様式（PDF：76KB）第1号様式（Word：33KB）
2	柔道整復師施術所開設届出事項変更届	第2号様式	第2号様式（PDF：75KB）第2号様式（Word：34KB）
3	柔道整復師施術所休止・廃止・再開届	第3号様式	第3号様式（PDF：66KB）第3号様式（Word：33KB）

申請窓口一覧

提出先	担当部署	郵便番号	所在地	電話番号ファックス番号	管轄市町
下関市保健部（保健所）	保健医療政策課	750-8521	下関市南部町1番1号	083-231-1711 083-231-1376	下関市
岩国健康福祉センター	保健福祉・総務室	740-0016	岩国市三笠町1-1-1	0827-29-1522 0827-29-1594	岩国市、和木町
柳井健康福祉センター	保健福祉・総務室	742-0031	柳井市南町3丁目9－3	0820-22-3777 0820-22-3895	柳井市、周防大島町、上関町、田布施町、平生町
周南健康福祉センター	保健福祉・総務室	745-0004	周南市毛利町2-38	0834-33-6422 0834-33-6510	下松市、光市、周南市
山口健康福祉センター	保健福祉・総務室	753-8588	山口市吉敷下東3-1-1	083-934-2528 083-934-2527	山口市、防府市
宇部健康福祉センター	保健福祉・総務室	755-0033	宇部市琴芝町1-1-50	0836-31-3201 0836-34-4121	宇部市、美祢市、山陽小野田市（※）
長門健康福祉センター	保健福祉・総務室	759-4101	長門市東深川1344-1	0837-22-2811 0837-22-6363	長門市
萩健康福祉センター	保健福祉・総務室	758-0041	萩市江向531-1	0838-25-2663 0838-26-0691	萩市（※）、阿武町
山口県健康福祉部医務保険課	医療指導班	753-8501	山口市滝町1-1	083-933-2820 083-933-2939

※あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に係る届出等及び柔道整復師に係る届出等については、平成23年4月1日から、開設所在地が萩市及び山陽小野田市の方の提出先は、萩市役所及び山陽小野田市役所となります。

＜外部リンク＞

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