申請書ダウンロード(山口県公害防止条例）

山口県公害防止条例第22条第1項に基づく指定工場の設置の許可申請書です。

• 施設の配置図
• 指定工場概要書
• 指定工場の位置及び周辺の状況を記載した図面
• 指定工場の敷地内における建物及びばい煙等を排出し、飛散させ、又は発生する施設の配置並びに当該敷地内における用水及び排水の系統を記載した図面
• 主要な製品の製造工程図
• ばい煙又は汚水等の処理施設の構造図
• ばい煙又は汚水等の測定器の種類、規模又は能力について記載した書類並びにその設置場所を記載した図面
• 汚水等の処理の系統を記載した図面
• その他知事が必要と認める書類

正副3通
※下関市に提出する場合は正副2通

事前（90日間の審査期間あり）

※以下の別紙様式1～4から必要な資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その1～4） （PDF：129KB）
• 別紙1（その1～4） （Word：86KB）
• 別紙2（その1～3） （PDF：174KB）
• 別紙2（その1～3） （Word：140KB）
• 別紙3（その1～4） （PDF：197KB）
• 別紙3（その1～4） （Word：136KB）
• 別紙4（その1～3） （PDF：217KB）
• 別紙4（その1～3） （Word：109KB）

※粉じんに係る施設を設置する際の留意事項（PDF：282KB）

山口県公害防止条例第24条第1項に基づく指定工場の設置の届出書です。

• 施設の配置図
• 指定工場概要書
• 指定工場の位置及び周辺の状況を記載した図面
• 指定工場の敷地内における建物及びばい煙等を排出し、飛散させ、又は発生する施設の配置並びに当該敷地内における用水及び排水の系統を記載した図面
• 主要な製品の製造工程図
• ばい煙又は汚水等の処理施設の構造図
• ばい煙又は汚水等の測定器の種類、規模又は能力について記載した書類並びにその設置場所を記載した図面
• 汚水等の処理の系統を記載した図面
• その他知事が必要と認める書類

正副3通
※下関市に提出する場合は、正副2通

当該工場又は事業場が指定工場となった日から30日以内

※以下の別紙様式1～4から必要な資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その1～4） （PDF：129KB）
• 別紙1（その1～4） （Word：86KB）
• 別紙2（その1～3） （PDF：174KB）
• 別紙2（その1～3） （Word：140KB）
• 別紙3（その1～4） （PDF：197KB）
• 別紙3（その1～4） （Word：136KB）
• 別紙4（その1～3） （PDF：217KB）
• 別紙4（その1～3） （Word：109KB）

※粉じんに係る施設を設置する際の留意事項（PDF：282KB）

山口県公害防止条例第25条第1項に基づく指定工場の変更許可の申請書です。

※　変更に係るもののみ添付し、変更事象の変更前、変更後が比較できるような形にして掲載してください。）

• 施設の配置図
• 指定工場概要書
• 指定工場の位置及び周辺の状況を記載した図面
• 指定工場の敷地内における建物及びばい煙等を排出し、飛散させ、又は発生する施設の配置並びに当該敷地内における用水及び排水の系統を記載した図面
• 主要な製品の製造工程図
• ばい煙又は汚水等の処理施設の構造図
• ばい煙又は汚水等の測定器の種類、規模又は能力について記載した書類並びにその設置場所を記載した図面
• 汚水等の処理の系統を記載した図面
• その他知事が必要と認める書類

正副3通
※下関市に提出する場合は、正副2通

事前（90日間の審査期間あり）

変更許可の対象（以下の内容の変更）

1. 指定工場に設置されている施設のうち、ばい煙等を排出し、飛散させ、又は発生する施設の種類、構造並びに使用及び管理の方法（※1）
2. ばい煙若しくは汚水等の処理の方法、地下浸透水の浸透の方法又は騒音、振動若しくは悪臭の防止の方法（※2）
3. ばい煙の量、排出水の汚染状態及び量、騒音若しくは振動の大きさ又は悪臭物質の濃度（※2）

※1　当該施設の能力の増加を伴わないもの、ばい煙、粉じん若しくは排出水の量、騒音の大きさ若しくは悪臭物質の濃度の増加を伴わないもの又は排出水の汚染状態の悪化を伴わないものを除く

※2　ばい煙若しくは排出水の量、騒音の大きさ若しくは悪臭物質の濃度の増加を伴わないもの又は排出水の汚染状態の悪化を伴わないものを除く

※以下の別紙様式1～4から必要な資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その1～4） （PDF：129KB）
• 別紙1（その1～4） （Word：86KB）
• 別紙2（その1～3） （PDF：174KB）
• 別紙2（その1～3） （Word：140KB）
• 別紙3（その1～4） （PDF：197KB）
• 別紙3（その1～4） （Word：136KB）
• 別紙4（その1～3） （PDF：217KB）
• 別紙4（その1～3） （Word：109KB）

※粉じんに係る施設を設置する際の留意事項（PDF：282KB）

山口県公害防止条例第26条に基づく指定工場に設置されるばい煙等発生施設の使用開始の届出書です。

無

正副3通

※下関市に提出する場合は、正副2通

使用を開始した日から15日以内

山口県公害防止条例第29条に基づく、改善命令等に対する措置の届出書です。

• 改善措置等に係る施設の設計書及びその説明書
• 改善措置等に係るばい煙の量、排出水若しくは地下浸透水の汚染状態、騒音の大きさ又は悪臭物質の濃度についての計算書
• その他必要と認める書類

正副3通
※下関市に提出する場合は、正副2通

措置をとった日から7日以内

山口県公害防止条例第31条に基づく指定工場の氏名等の変更の届出書です。

• 届出内容が理解できる説明資料
• 条例第25条第1項ただし書による軽微な変更の場合は、変更許可申請に準じて添付書類を添付してください。

正副3通
※下関市に提出する場合は、正副2通

変更した日から30日以内

届出の対象

• 氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
• 指定工場の名称及び所在地
• 業種及び主要生産品目
• 原材料及び燃料の種類及び使用量
• 電気又は工業用水の使用量
• 触媒、熱媒体及びこれらに類する物質の種類、用途及び使用量
• 産業廃棄物の種類及び量並びにその処理方法
• 指定工場に設置されている施設のうち、ばい煙等を排出し、飛散させ、又は発生する施設の種類、構造並びに使用及び管理の方法（※1）
• ばい煙若しくは汚水等の処理の方法、地下浸透水の浸透の方法又は騒音、振動若しくは悪臭の防止の方法（※2）
• ばい煙の量、排出水の汚染状態及び量、騒音若しくは振動の大きさ又は悪臭物質の濃度（※2）

　※1　当該施設の能力の増加を伴わないもの、ばい煙、粉じん若しくは排出水の量、騒音の大きさ若しくは悪臭物質の濃度の増加を伴わないもの又は排出水の汚染状態の悪化を伴わないもの

　※2　ばい煙若しくは排出水の量、騒音の大きさ若しくは悪臭物質の濃度の増加を伴わないもの又は排出水の汚染状態の悪化を伴わないもの

※以下の別紙様式1～4から必要な資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その1～4） （PDF：129KB）
• 別紙1（その1～4） （Word：86KB）
• 別紙2（その1～3） （PDF：174KB）
• 別紙2（その1～3） （Word：140KB）
• 別紙3（その1～4） （PDF：197KB）
• 別紙3（その1～4） （Word：136KB）
• 別紙4（その1～3） （PDF：217KB）
• 別紙4（その1～3） （Word：109KB）

山口県公害防止条例第32条に基づく指定工場に設置される施設の使用の休止（廃止、再開）の届出書です。

無

正副3通
※下関市に提出する場合は、正副2部

休止（廃止、再開）後、遅滞なく

※以下の別紙様式1～4から必要な資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その1～4） （PDF：129KB）
• 別紙1（その1～4） （Word：86KB）
• 別紙2（その1～3） （PDF：174KB）
• 別紙2（その1～3） （Word：140KB）
• 別紙3（その1～4） （PDF：197KB）
• 別紙3（その1～4） （Word：136KB）
• 別紙4（その1～3） （PDF：217KB）
• 別紙4（その1～3） （Word：109KB）

山口県公害防止条例第33条第3項に基づく指定工場設置者の地位の承継の届出書です。

無

正副3通
※下関市に提出する場合は、正副2通

承継した日から30日以内

届出の対象

• 指定工場を譲り受け、又は借り受けた場合
• 相続、又は合併等により、新たな法人によってその地位が承継された場合

山口県公害防止条例第35条第1項（第36条第1項）に基づくばい煙（悪臭物質）に係る特定施設の設置の届出書です。

• 特定施設の配置図

（ばい煙に係る特定施設の場合）

• ばい煙の排出の方法を説明する書類
• ばい煙を処理する施設の設置場所を示す図面
• ばい煙の発生及びばい煙の処理に係る操業の系統の概要を説明する書類
• 煙道にばい煙の測定箇所が設けられている場合は、その場所を示す図面

（悪臭物質に係る特定施設の場合）

• 特定施設を設置している工場又は事業場及びその附近の見取図

正副2通

• 事前（ばい煙に係る特定施設の場合は60日間の実施制限あり）
• 当該施設が特定施設となった場合は、その日から30日以内

※以下の資料をダウンロードして活用ください。

ばい煙関係

• 別紙1（その1） （PDF：79KB）
• 別紙1（その1） （Word：41KB）
• 別紙2（その1） （PDF：92KB）
• 別紙2（その1） （Word：51KB）
• 別紙4（その1） （PDF：130KB）
• 別紙4（その1） （Word：64KB）

悪臭物質関係

• 別紙1（その4） （PDF：73KB）
• 別紙1（その4） （Word：39KB）
• 別紙2（その3） （PDF：100KB）
• 別紙2（その3） （Word：69KB）
• 別紙3（その4） （PDF：72KB）
• 別紙3（その4） （Word：47KB）

山口県公害防止条例第35条第1項（第36条第1項）に基づく粉じんに係る特定施設の設置の届出書です。

• 特定施設の配置図
• 粉じんを処理し、又は粉じんの飛散を防止するための施設の配置図
• 粉じんの発生及び粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類

正副2通

事前
当該施設が特定施設となった場合は、その日から30日以内

※以下の資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙2（その1） （PDF：92KB）
• 別紙2（その1） （Word：51KB）
• 別紙4（その2） （PDF：94KB）
• 別紙4（その2） （Word：47KB）

山口県公害防止条例第35条第1項（第36条第1項）に基づく汚水等に係る特定施設の設置の届出書です。

• 特定施設の配置図
• 汚水等の排出の方法を説明する書類
• 汚水等を処理する施設の設置場所を示す図面
• 汚水等の排出及汚水等の処理に係る操業の系統の概要を説明する書類

正副2通

事前（60日間の実施制限あり）
当該施設が特定施設となった場合は、その日から30日以内

※以下の資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その2） （PDF：60KB）
• 別紙1（その2） （Word：37KB）
• 別紙2（その2） （PDF：94KB）
• 別紙2（その2） （Word：66KB）

山口県公害防止条例第35条第1項（第36条第1項）に基づく騒音に係る特定施設の設置の届出書です。

• 特定施設の配置図
• 特定施設を設置している工場又は事業場及びその附近の見取図

正副2通

事前
当該施設が特定施設となった場合は、その日から30日以内

※以下の資料をダウンロードして活用ください。

• 別紙1（その3） （PDF：73KB）
• 別紙1（その3） （Word：40KB）
• 別紙4（その3） （PDF：109KB）
• 別紙4（その3） （Word：44KB）

山口県公害防止条例第37条第1項に基づく変更の届出書です。

特定施設設置届に添付する書類のうち、変更に係るもの

正副2通

事前（ばい煙に係る特定施設及び汚水等に係る特定施設の場合は、60日間の実施制限あり）

届出の対象

• 騒音又は振動に係る特定施設の種類ごとの数
• 特定施設の構造（当該特定施設の能力の変更を伴わないものは除く。）
• 特定施設の使用の方法（粉じんに係る特定施設にあっては、その管理の方法を含む。）
• ばい煙若しくは汚水等の処理の方法、地下浸透水の浸透の方法又は騒音、振動若しくは悪臭の防止の方法
• ばい煙の量、排出水の汚染状態及び量、騒音若しくは振動の大きさ又は悪臭物質の濃度

※以下の別紙様式1～4から必要な資料をダウンロードして活用ください（特定施設設置届備考欄の別紙と同様の様式です）。

• 別紙1（その1～4） （PDF：129KB）
• 別紙1（その1～4） （Word：86KB）
• 別紙2（その1～3） （PDF：174KB）
• 別紙2（その1～3） （Word：140KB）
• 別紙3（その1～4） （PDF：197KB）
• 別紙3（その1～4） （Word：136KB）
• 別紙4（その1～3） （PDF：217KB）
• 別紙4（その1～3） （Word：109KB）

山口県公害防止条例第43条に基づく、第41条第1項の規定による勧告又は同条第2項若しくは第42条第1項から第3項までの規定による命令に基づく措置をとったときの届出書です。

• 改善措置等に係る施設の設計書及びその説明書
• 改善措置等に係るばい煙の量、排出水若しくは地下浸透水の汚染状態、騒音の大きさ又は悪臭物質の濃度についての計算書
• その他必要と認める書類

正副2通

措置をとった日から7日以内

山口県公害防止条例第44条に基づく特定施設の使用の廃止の届出書です。

無

正副2通

使用を廃止した日から30日以内

山口県公害防止条例第45条に基づく氏名等の変更の届出書です。

• 届出内容が理解できる説明資料
• 条例第37条第1項ただし書による軽微な変更の場合は、数等変更届に準じて添付書類を添付してください。

正副2通

変更した日から30日以内

届出の対象

• 氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
• 工場又は事業場の名称及び所在地
• 特定施設の構造（能力の変更を伴わないもの）

山口県公害防止条例第45条に基づく特定施設を設置している者の地位の承継の届出書です。

無

正副2通

承継した日から30日以内

届出の対象

• 譲り受け、又は借り入れた場合
• 相続、又は合併があった場合

山口県公害防止条例施行規則第27条第1項第2号に基づくばい煙の量の測定結果の記録表（別記第17号様式）です。

無

ばい煙の量の測定結果を記録し、3年間保存してください。

山口県公害防止条例施行規則第27条第1項第2号に基づく排出水又は地下浸透水の汚染状態の測定結果の記録表（別記第17号様式）です。

無

排出水又は地下浸透水の汚染状態の測定結果を記録し、3年間保存してください。

山口県公害防止条例第49条第1項（第2項）に基づく特定建設作業の実施の届出書です。

• 特定建設作業の場所の付近の見取図
• 特定建設作業に伴う建設工事の工程の概要を示した工事工程表で特定建設作業の工程を明示したもの
• その他知事が必要と認める書類

正副2通

当該特定建設作業の開始の日の7日前まで

（災害その他非常の事態の発生により特定建設作業を緊急に行う必要がある場合は、速やかに）

山口県公害防止条例第67条第2項に基づく公害担当連絡者の選任（解任）の届出書です。

無

正副2通

指定工場（下関市地域を除く）については、正副3通

選任（解任）後、遅滞なく